來源: 社團法人中華民國糖尿病衛教學會 2014 年 3 月會訊
作者: 張凱為, 詹貴川醫師 中山醫學大學附設醫院心臟內科
主題: 糖尿病與心臟血管疾病
約 80%的糖尿病患死於心血管疾病。糖尿病造成的心血管併發症包括“大血管疾病(macrovascular disease) ”、“小血管疾病(microvascular disease) ” 及“心衰竭”。
一、大血管疾病(macrovascular disease)
包括冠狀動脈心臟病(冠心病)、中風及周邊動脈疾病。男性糖尿病患得到冠心病的風險是一般人的二倍，而女性病患是三倍；中風機率是一般人的二倍；在周邊動脈疾病病患裡，糖尿病占了 20-30%。冠心病、中風、及周邊動脈疾病的致病機轉類似，都算是大血管疾病。
冠心病(包括心肌梗塞)的主要機轉是粥樣動脈硬化，糖尿病患者本身就常合併有高血壓、血脂異常及肥胖症，這些都會促成粥樣動脈硬化。而糖尿病會使這些問題更加惡化：由於糖尿病患身體無法有效利用血糖，故使用脂肪組織代替血糖作為熱量的來源，但脂肪組織被分解時會產生游離脂肪酸，最後形成血脂肪沈積在血管壁裡，使血管壁增厚、彈性消失、管腔狹窄，因而造成高血壓。其他機轉包括血管內皮功能異常：使冠狀動脈血流變差，心肌缺氧更嚴重；血小板活化及凝血系統異常：會使血栓形成風險增加及加速粥樣動脈硬化形成；系統性的發炎反應：也會促使粥樣動脈硬化形成及使斑塊變的不穩定。
二、小血管疾病(microvascular disease)
主要是糖尿病視網膜病變及糖尿病腎病變。視網膜病變機轉是因長期血糖升高，使血小板凝集力上升，造成視網膜微血管受損，引起微血管局部膨大、滲漏、出血、阻塞等現象，進而影響視力。糖尿病腎病變則是過濾血液的腎絲球產生病變，機轉為高血糖造成的腎絲球內基質擴張、基底膜流失及腎絲球壓力的提高。糖尿病腎病變隨病情的進展，分為五個階段：高過濾期、靜止期、微白蛋白尿期、明顯白蛋白尿期、最終為末期腎臟病變。
三、心衰竭
糖尿病也是心衰竭的獨立危險因子，其會增加 2-5 倍的風險，機轉可以是經由前述的冠心病或高血壓。除此之外，糖尿病本身就會增加心衰竭的風險，可稱之“糖尿病心肌病變”，其機轉尚不十分清楚，但可能經由許多的病理變化造成，如：腎素-血管收縮素系統活化、心肌細胞脂質堆積、心肌細胞外基質糖化終產物的堆積、及心肌細胞代謝異常等相關。這些因素最終都會造成心肌的收縮及舒張功能異常。
心血管併發症的預防及處理
雖然以往預防和治療的重點大多針對小血管疾病併發症，但大血管疾病併發症及心衰竭卻是糖尿病相關死亡的主因，故預防和治療這二個問題是照顧糖尿病患的重點。重點包括生活習慣的調整、血糖控制、及其他危險因子的控制(如高血壓及高血脂等)。
一、生活習慣調整：
- 戒菸、每週 150 分鐘的有氧運動、及減重等。
二、血糖控制：
- 血糖控制對心血管併發症的影響有二大方面：
- 大血管疾病：至目前為止，沒有大型的臨床試驗証實，嚴格的血糖控制(HbA1C < 7.0%)，比起一般標準的控制，更能降低大血管疾病的發生率。可能原因是大血管疾病除了血糖，還與其他危險因子如吸煙、高脂血症、及高血壓相關。但在 UKPDS(UnitedKingdom Prospective Diabetes Study)這個研究的試驗後觀察(post-trialobservation follow-up study)，發現在新診斷的糖尿病人，早期、積極的血糖控制，可以降低長期的大血管併發症風險(心肌梗塞、糖尿病相關的死亡、及總死亡率)。總的來說，嚴格的血糖控制，對長期糖尿病的患者來說，並無法降低大血管併發症的發生率；但對新診斷的糖尿病人有幫助。
- 小血管疾病：已有相當的大型臨床試驗證實，嚴格的血糖控制，能降低小血管疾病發生率，主要是視網膜病變及腎病變。在 UKPDS 這個研究，發現每降低 1%的 HbA1C 可減少 35%的微血管併發症。
- 糖尿病患的血壓控制建議要小於130/80mmHg，而五大類的血壓藥(ACEI、CCB、b-blocker、thiazide、ARB)都有證據支持對心血管疾病有效益。
四、血脂控制：
- 糖尿病患的血脂異常包括低密度脂蛋白上升(LDL)、三酸甘油脂上 升 (TG)、及高密度脂蛋白降低(HDL)，但目前證據顯示只有降低低密度脂蛋白對預防心血管疾病有幫助，治療目標是 LDL 小於 100mg/dL(小於70mg/dL 更好)，首選用藥為 Statin 類藥物，當無法達到治療目標時可合併fibrates、niacin、或 omega-3 fatty acids使用。
五、抗血小板藥物的使用：
- 如前所述，糖尿病患的異常血小板活化使身體處於高凝血狀態(prothrombotic state)，目前建議在已有心血管疾病的糖尿病患，或是 50 歲以上男性、60 歲以上女姓合併其他心血管疾病風險的糖尿病患，每天使用 aspirin。
六、心衰竭的預防及治療：
- 糖尿病患心衰竭的處理原則和非糖尿病患相同，主要治療藥物有二大類，第 一 類是angiotensin Converting Enzyme Inhibitors(ACEI)，因為它可以調節過度活化的腎素-血管收縮素系統，而Angiotensin receptor blocker(ARB)，可以代替ACEI (其中losartan、candesartan、及valsartan 證據較充分)。第二類藥物是beta blockers，它被證明可顯著減少心衰竭事件，其中以metoprolol、carvedilol、及bisoprolol證據最充分。
結語
糖尿病人因心血管疾病影響生活品質，甚至危及生命。有大小血管併發症的病人，其醫療費用是沒有血管併發症病人的4倍，更造成社會經濟的負擔。故早期的診斷及治療，可減少後續併發症及醫療成本，實為重要。
