來源: 社團法人中華民國糖尿病衛教學會 2017 年 03 月會訊
作者: 陳美櫻 營養師 彰化基督教醫院營養暨膳食部
2017 的 ADA 糖尿病醫療標準指引(Standards of Medical Care in Diabetes,2017)，在糖尿病腎臟疾病的飲食建議與2016 相同，建議未洗腎的糖尿病腎臟疾病患者，每日蛋白質建議量是 0.8 g/kg；高量的蛋白質攝取 (蛋白質占總熱量大於 20%或攝取每公斤體重 1.3 公克以上) 會造成尿中的白蛋白上升及腎臟功能的流失，增加心血管疾病的死亡率。但是蛋白質的攝取低於 0.8 g/kg 時，並不會改變血糖及心血管的風險及增加腎小球過濾率，所以蛋白質建議量應避免過低。
台灣人的飲食習慣，當限制蛋白質的攝取、又沒補充相關的營養品時，要以低蛋白點心補到足夠的熱量，著實不容易，熱量攝取不足會看見到患者體重減輕、血液白蛋白濃度下降，但肌酸酐和腎絲球過濾率也不見得好轉。熱量的分配在蛋白質攝取降低時，醣類及脂肪的比例就會拉高，對血糖及血脂的影響需要再評估及調整。蛋白質 0.8 g/kg 的建議量是接近均衡比例的飲食。對於一般活動量及中小體型的中老年患者，飲食設計較不會用到低蛋白點心。依國人的體型，一天的蛋白質建議量可到 4~6 份，飲食的執行度及對生活的滿意度都會較高。同時要注意食材的選擇，應選高生物價的蛋白質食物，例如:蛋蛋黃的磷高要小心)、瘦肉、魚、黃豆製品，及避免食用加工肉品，如：香腸、肉鬆等，因其中含較多的鹽 (鈉)、磷及食品添加物。在 2017ADA 建議的鈉：每天應小於2300mg (甚至降至 1500 mg /day，對血壓的控制是有幫助的，但要注意飲食的舒適性及接受度)。
慢性腎臟疾病如預估腎絲球過濾率 (eGFR) 降到 60 mL/min/1.73m2 以下時，低磷飲食有助於抑制腎臟功能的惡化，且要注意避免湯汁的攝取，肉湯及菜湯內含豐富的磷、鉀、鈉，對有腎臟疾病的患者會增加腎臟的負擔。國人的觀念，普遍認為雞精、魚湯、牛肉湯是生病的人補營養時的最佳首選，其實營養不是在湯裡；而是在食材的肉裡。對於進入透析的患者，因尿毒症及透析會導致蛋白質的合成降低、流失增加，所以要增加蛋白質的攝取量。血液透析蛋白質建議至少 1.2g/kg，而腹膜透析建議每天至少 1.3 g/kg。
糖尿病腎臟疾病的營養照顧，最重要的是先將血糖及血脂控制到理想範圍。血糖目標:糖化血色素 (A1C) <7% 、空腹血糖建議 80~130 mg/dL、飯後 2 小時的血糖要<180 mg/dL；且要避免發生嚴重低血糖。血糖自我監測數值可做為調整醣類食物份量及時間的分配及用藥的參考。大部份的糖尿病高血壓患者的血壓，收縮壓要控 制 到 <140 mmHg 、 舒 張 壓 要 <90mmHg，積極目標要 <130/80 mmHg，醫師會依年紀及生理功能狀況等因素，調整個人的血壓標準，當血壓及血糖都控制好了，才可以抑制或減緩腎臟功能的惡化。當使用 ACEI 或 ARB 等血壓用藥，要監測血鉀，當血鉀太高或尿量 <1000 mL/day時，高鉀的食物如瓜類、番茄、釋迦、奇異果、蔬果汁、生菜等要減少攝取，且要少喝湯、吃飯時不要拌湯汁等。
在糖尿病腎臟疾病患者的體重管理，以維持合理體重為原則。台灣營養學會腎臟專科的營養師訓練課程，陳淑子老師參考國民營養調查及 K-DOQI 指引，對台灣的糖尿病腎臟疾病人的熱量建議是每天25~32 kcal/kg，在腎病後期，肌酸酐大於 5mg/dL 時，做減重就要更加小心監測，減重速度要少於 1 公斤/月。
脂肪營養素的建議應占總熱量的30~35%，其中單元不飽和脂肪酸可促進血糖的控制及降低心血管疾病的風險(Group B)，含 n-3 脂肪酸高的食物，如深海魚 (富含 EPA、DHA)、核果類，對預防及治療心血管疾病有幫助；但核果類同時也是高磷食物，在糖尿病腎臟疾病的患者，需要做磷的控制時，應要小心攝取。血脂的控制目標：總膽固醇 <200 mg/dL、三酸甘油酯 <150 mg/dL、低密度膽固醇<100 mg/dL。調整生活的型態，減少飽和性脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取，增加活動量、黏性纖維、植物性固醇類的攝取，對血脂的控制是有幫助的(Group A)。
糖尿病腎臟疾病患者，在肌酸酐廓清率 (Ccr) <50 mL/min 時，維生素 D3 的活化會產生困難，血鈣、血磷的代謝可能是紊亂的，維生素 D 的補充、鈣磷的平衡、磷結合劑的使用、副甲狀腺的控制，也都是要注意的。另外造血功能也會下降，造血元素的補充如鐵、維生素 C、蛋白質、葉酸及維生素 B6、B12 等，可從藥物及飲食衛教上多加強注意攝取。
目前台灣很多的醫療院所都有在做糖尿病及慢性腎臟病的管理 (全民健保糖尿病醫療給付改善方案、全民健保初期慢性腎臟病醫療給付改善方案、全民健康保險Pre-ESRD預防性計畫)，如果對疾病營養的飲食有疑問時，可以循此管道找尋專業營養師詢問或參考建議，循序漸進、依生、心理、營養狀況做營養評估、調整生活型態，適當的飲食介入及衛教、持續的監測、評值再做調整。有專業人員持續的陪伴，相信在身體健康的維持上是有幫助的。
台灣人的飲食習慣，當限制蛋白質的攝取、又沒補充相關的營養品時，要以低蛋白點心補到足夠的熱量，著實不容易，熱量攝取不足會看見到患者體重減輕、血液白蛋白濃度下降，但肌酸酐和腎絲球過濾率也不見得好轉。熱量的分配在蛋白質攝取降低時，醣類及脂肪的比例就會拉高，對血糖及血脂的影響需要再評估及調整。蛋白質 0.8 g/kg 的建議量是接近均衡比例的飲食。對於一般活動量及中小體型的中老年患者，飲食設計較不會用到低蛋白點心。依國人的體型，一天的蛋白質建議量可到 4~6 份，飲食的執行度及對生活的滿意度都會較高。同時要注意食材的選擇，應選高生物價的蛋白質食物，例如:蛋蛋黃的磷高要小心)、瘦肉、魚、黃豆製品，及避免食用加工肉品，如：香腸、肉鬆等，因其中含較多的鹽 (鈉)、磷及食品添加物。在 2017ADA 建議的鈉：每天應小於2300mg (甚至降至 1500 mg /day，對血壓的控制是有幫助的，但要注意飲食的舒適性及接受度)。
慢性腎臟疾病如預估腎絲球過濾率 (eGFR) 降到 60 mL/min/1.73m2 以下時，低磷飲食有助於抑制腎臟功能的惡化，且要注意避免湯汁的攝取，肉湯及菜湯內含豐富的磷、鉀、鈉，對有腎臟疾病的患者會增加腎臟的負擔。國人的觀念，普遍認為雞精、魚湯、牛肉湯是生病的人補營養時的最佳首選，其實營養不是在湯裡；而是在食材的肉裡。對於進入透析的患者，因尿毒症及透析會導致蛋白質的合成降低、流失增加，所以要增加蛋白質的攝取量。血液透析蛋白質建議至少 1.2g/kg，而腹膜透析建議每天至少 1.3 g/kg。
糖尿病腎臟疾病的營養照顧，最重要的是先將血糖及血脂控制到理想範圍。血糖目標:糖化血色素 (A1C) <7% 、空腹血糖建議 80~130 mg/dL、飯後 2 小時的血糖要<180 mg/dL；且要避免發生嚴重低血糖。血糖自我監測數值可做為調整醣類食物份量及時間的分配及用藥的參考。大部份的糖尿病高血壓患者的血壓，收縮壓要控 制 到 <140 mmHg 、 舒 張 壓 要 <90mmHg，積極目標要 <130/80 mmHg，醫師會依年紀及生理功能狀況等因素，調整個人的血壓標準，當血壓及血糖都控制好了，才可以抑制或減緩腎臟功能的惡化。當使用 ACEI 或 ARB 等血壓用藥，要監測血鉀，當血鉀太高或尿量 <1000 mL/day時，高鉀的食物如瓜類、番茄、釋迦、奇異果、蔬果汁、生菜等要減少攝取，且要少喝湯、吃飯時不要拌湯汁等。
在糖尿病腎臟疾病患者的體重管理，以維持合理體重為原則。台灣營養學會腎臟專科的營養師訓練課程，陳淑子老師參考國民營養調查及 K-DOQI 指引，對台灣的糖尿病腎臟疾病人的熱量建議是每天25~32 kcal/kg，在腎病後期，肌酸酐大於 5mg/dL 時，做減重就要更加小心監測，減重速度要少於 1 公斤/月。
脂肪營養素的建議應占總熱量的30~35%，其中單元不飽和脂肪酸可促進血糖的控制及降低心血管疾病的風險(Group B)，含 n-3 脂肪酸高的食物，如深海魚 (富含 EPA、DHA)、核果類，對預防及治療心血管疾病有幫助；但核果類同時也是高磷食物，在糖尿病腎臟疾病的患者，需要做磷的控制時，應要小心攝取。血脂的控制目標：總膽固醇 <200 mg/dL、三酸甘油酯 <150 mg/dL、低密度膽固醇<100 mg/dL。調整生活的型態，減少飽和性脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取，增加活動量、黏性纖維、植物性固醇類的攝取，對血脂的控制是有幫助的(Group A)。
糖尿病腎臟疾病患者，在肌酸酐廓清率 (Ccr) <50 mL/min 時，維生素 D3 的活化會產生困難，血鈣、血磷的代謝可能是紊亂的，維生素 D 的補充、鈣磷的平衡、磷結合劑的使用、副甲狀腺的控制，也都是要注意的。另外造血功能也會下降，造血元素的補充如鐵、維生素 C、蛋白質、葉酸及維生素 B6、B12 等，可從藥物及飲食衛教上多加強注意攝取。
目前台灣很多的醫療院所都有在做糖尿病及慢性腎臟病的管理 (全民健保糖尿病醫療給付改善方案、全民健保初期慢性腎臟病醫療給付改善方案、全民健康保險Pre-ESRD預防性計畫)，如果對疾病營養的飲食有疑問時，可以循此管道找尋專業營養師詢問或參考建議，循序漸進、依生、心理、營養狀況做營養評估、調整生活型態，適當的飲食介入及衛教、持續的監測、評值再做調整。有專業人員持續的陪伴，相信在身體健康的維持上是有幫助的。